在加拿大，去药房取药本应是一次再常规不过的日常。然而，对于 35 岁的玛丽莎·道森（Marissa Dawson）来说，这却演变成了一场长达半年的健康噩梦，最终甚至将她送进了急诊室。
这位来自新不伦瑞克省蒙克顿市（Moncton, N.B.）的两个孩子的母亲，因为一次 Shoppers Drug Mart 药房的低级错误，不仅身体受损，更揭开了加拿大药品安全监管系统中令人触目惊心的漏洞。
致命的疏忽：过敏药变降压药，半年“慢性中毒”
故事要从 2024 年 10 月说起。玛丽莎因为患有慢性湿疹，医生为她开了一种名为 Hydroxyzine 的抗组胺药物来止痒。然而，当她在 Shoppers 取药时，药剂师却错把一种专门用于降低血压的强力药物 Hydralazine 给了她。
名字仅有几个字母之差，药效却是天壤之别。
在接下来的几个月里，玛丽莎的过敏症状非但没有好转，反而出现了面色潮红、头晕和呼吸困难等症状。“我感到极其疲惫，经常觉得快要晕倒了，”她回忆道。到了今年 4 月，她的症状持续恶化，最后在母亲的护送下紧急前往医院。
直到急诊室的护士检查她的药物清单时，真相才大白天下：玛丽莎在完全不知情的情况下，竟然服用错了半年的药！
“我当时整个人都懵了，”她说，“我忍不住开始想，如果这发生在我的孩子或者任何孩子身上怎么办？我感到非常后怕。”
血的教训：一个男孩的生命换来的警示
玛丽莎并不是唯一的受害者。在加拿大，每年分发的处方药超过 8 亿剂，而像这样的药名混淆案例数不胜数。
52 岁的梅丽莎·谢尔德里克（Melissa Sheldrick）对这种痛苦感同身受。2016 年，她年仅 8 岁的儿子安德鲁（Andrew）在安省密西沙加市因为药房配错药而夭折。安德鲁本该服用助眠药物，药房却错配了超强剂量的肌肉松弛剂。
安德鲁仅服用了一剂便不幸去世。“想到药物是多么强大，对身体的影响是多么巨大，这真的让人不寒而栗，”梅丽莎说，“不幸的是，我们比大多数人都更了解那种瞬间夺命的杀伤力。”
如今，梅丽莎已成为加拿大领先的用药安全倡导者。她指出，问题远不止于单一的失误。随着医疗体系压力倍增，药剂师往往在超负荷工作，如果系统不够强健，这些错误就会一直蔓延到患者手中。
消失的“面谈咨询”：药房承认人为失误
2025 年 5 月，玛丽莎向新不伦瑞克省药剂师学院提交了投诉。调查发现，这起错误主要源于药名混淆和员工疲劳，但更关键的失败在于：当玛丽莎取药时，药剂师没有进行任何“用药咨询”。
“我当时只是接过处方就走了，”玛丽莎回忆说。如果药剂师按照规定在交接时与患者核对药物用途和用法，这个错误原本在第一秒就能被纠正。
Shoppers 的母公司 Loblaw 在一份声明中承认，这起案例是人为失误造成的，“这本是不该发生的错误”。药房老板表示，他们已对员工进行了简报，张贴了易混淆药名清单，并强制要求对所有新处方进行面对面咨询和审计。
系统性崩盘：加国药剂师压力已达极限？
目前，加拿大的处方药系统正变得越来越复杂。除了医生和药剂师，护士执业者（NP）和虚拟诊所的加入让流程环节变多，风险也随之增加。更严重的是，全加各地的药剂师都面临着严重的职业倦怠。
为了防止疲劳操作，阿尔伯塔省、安省和卑诗省等已出台特定标准限制工作量。新不伦瑞克省药剂师学院首席执行官林赛·梅尔（Lindsay Mell）也表示，他们正在制定政策，拟在今年晚些时候强制要求药剂师休息。
多伦多大学（University of Toronto）的研究员詹妮弗·莱克（Jennifer Lake）指出，防止错误不能只靠让医护人员“细心点”，而必须通过系统修复：比如更清晰的标签设计、将易混淆药物分开存放，以及加强跨省病患信息共享。
玛丽莎表示，这次经历彻底改变了她对医疗体系的信任。现在，她每次去取药都会开启“全方位核对”模式。“现在我取药时会反复检查每一项内容……确保我能保护好自己。”
https://www.cbc.ca/news/gopublic/pharmacists-prescriptions-medication-errors-near-miss-health-canada-9.7156873
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